ما مدى فتك فيروس كورونا بنا؟ وهل لا يزال غير خطير؟

المحتويات [إظهار]

مقال لـ جون لي هو مؤخراً أستاذ متقاعد في علم الأمراض ومستشار سابق في علم الأمراض في NHS.  في 28 مارس 2020

اتبع بوريس جونسون بحزم المشورة العلمية التي أسداها بإعلانه عن أوسع القيود على الحرية الشخصية في تاريخ أمتنا. ويبدو أن مستشاري الحكومة يتسمون بالهدوء و الرزانة، مع وجود توافق قوي بينهم. وفي مواجهة تهديد فيروسي جديد، مع ارتفاع أعداد الحالات بشكل يومي، فأنا لست على يقين من أن أي رئيس وزراء كان ليتصرف بشكل مختلف عن ذلك.

ولكنني أود أن أثير بعض وجهات النظر التي تم بثها بالكاد في الأسابيع الماضية، والتي تشير إلى تفسير للأرقام يختلف إلى حد ما عن تلك التي تعمل عليها الحكومة. أنا أستاذ متقاعد حديثًا في علم الأمراض واستشاري علم الأمراض في NHS، ولقد أمضيت أغلب حياتي البالغة في مجال الرعاية الصحية والأبحاث الطبية ــ وهي مجالات تتسم في كثير من الأحيان بالشك وليس اليقين. لذلك هناك مجال دائماً لتفسيرات مختلفة للبيانات. وإذا كانت بعض هذه التفسيرات الأخرى صحيحة، أو على الأقل أقرب إلى الحقيقة، فإن الاستنتاجات بشأن الإجراءات المطلوبة ستتغير تبعاً لذلك.

إن أبسط طريقة للحكم على ما إذا كنا مصابين بفيروس مميت على نحو استثنائي هي أن ننظر إلى معدلات الوفيات. هل يموت من الناس أكثر مما كنا نتوقع أن يموتوا في أسبوع أو شهر؟ إحصائياً، نَتوقّعُ وفاة حوالي 51000 في بريطانيا هذا الشهرِ. وفي وقت كتابة هذا التقرير، كانت 422 حالة وفاة مرتبطة بفيروس كوفيد-19 أي ما يعادل 0.8 % من المجموع المتوقع. على الصعيد العالمي، نتوقع أن يموت 14 مليون شخص خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العام. و تمثل وفيات فيروس كورونا في العالم البالغ عددها 18944 حالة 0.14 % من هذا المجموع. وقد ترتفع هذه الأرقام إلى مستويات متصاعدة ولكنها الآن أقل من غيرها من الأمراض المعدية التي نعيش معها (مثل الأنفلونزا). ليست أرقاماً من شأنها أن تؤدي في حد ذاتها إلى ردود فعل عالمية شديدة.

وتشير الأرقام الأولية المبلغ عنها من الصين وإيطاليا إلى معدل وفيات يتراوح بين 5% و 15%، على غرار الأنفلونزا الإسبانية. ولأن عدد الحالات كان في ازدياد هائل، فقد أدى هذا إلى ارتفاع احتمالات معدلات الوفيات التي قد لا يتمكن أي نظام للرعاية الصحية في العالم من التعامل معها. والواقع أن الحاجة إلى تجنب هذا السيناريو تشكل مبرراً للتدابير الجاري تنفيذها: فيعتقد أن الأنفلونزا الأسبانية أصابت نحو واحد من كل أربعة من سكان العالم بين عام 1918 وعام 1920، أو ما يقرب من 500 مليون نسمة مع وفاة 50 مليون إنسان. منذ ذلك الحين طورنا خطط طوارئ وبائية ، جاهزة للعمل في حالة حدوث ذلك مرة أخرى.

وحتى وقت كتابة هذا التقرير، كانت وفيات المملكة المتحدة البالغ عددها 422 حالة و 8077 حالة إيجابية مسجلة و ذلك يعطينا معدل وفيات ظاهرياً قدره 5% ، وهذا غالباً ما يُشار إليه كسبب للقلق، بالمقارنة مع معدل الوفيات من الأنفلونزا الموسمية، الذي يقدر بنحو 0.1%. هل هذه الأرقام قابلة للمقارنة حقاً؟

كانت معظم الاختبارات التي أجرتها المملكة المتحدة في المستشفيات، حيث يوجد تركيز مرتفع للمرضى المعرضين لآثار أي عدوى. وكما يعلم كل من عمل مع المرضى، فإن أي نظام للفحص يستند فقط إلى المستشفيات سوف يبالغ في تقدير مدى خطورة العدوى. أيضاً، نحن نتعامل فقط مع حالات Covid-19 التي جعلت الأشخاص مرضى بما فيه الكفاية أو متأثرون بما يكفي لإجراء الإختبار. وسوف يكون هناك كثيرون آخرون غير مدركين أن لديهم الفيروس، إما مع عدم وجود أعراض، أو وجود أعراض خفيفة.

ولهذا السبب، عندما شخصت بريطانيا 590 حالة، أشار السير باتريك فالانس، كبير المستشارين العلميين للحكومة، إلى أن الرقم الحقيقي ربما يتراوح بين 5000 و 10000 حالة، أي أعلى بعشر إلى عشرين ضعف. وإذا كان محقاً، فمن المرجح أن يكون معدل الوفيات الرئيسي الناجم عن هذا الفيروس أقل بعشرة إلى عشرين مرة، ولنقل 0.25 إلى 0.5 %، مما يضع معدل الوفيات الناجمة عن Covid-19 في النطاق المرتبط بالعدوى مثل الأنفلونزا الموسمية.

 

ولكن هناك مشكلة أخرى قد تكون أكثر خطورة: و هي الطريقة التي يتم بها تسجيل الوفيات. إذا توفي شخص من جراء عدوى تنفسية في المملكة المتحدة، فعادة لا يتم تسجيل السبب المحدد للعدوى، ما لم يكن المرض "مرضاً نادراً يمكن الإبلاغ عنه". وبالتالي فإن الغالبية العظمى من وفيات الجهاز التنفسي في المملكة المتحدة تسجل على أنها التهاب القصبات الهوائية أو الالتهاب الرئوي أو الشيخوخة أو تسمية مماثلة. نحن لا نفحص الأنفلونزا أو غيرها من أنواع العدوى الموسمية. فإذا كان المريض، على سبيل المثال، مصاباً بالسرطان أو بمرض الخلايا العصبية الحركية أو بمرض خطير آخر، فسوف يسجل هذا كسبب للوفاة، حتى ولو كان المرض المسبب للوفاة عدوى تنفسية. وهذا يعني أن شهادات المملكة المتحدة عادة ما تسجل وفيات أقل من الواقع بسبب التهابات الجهاز التنفسي. 

انظروا الآن إلى ما حدث منذ ظهور Covid-19. تم تحديث قائمة الأمراض التي ينبغي الإبلاغ عنها. . تم تعديل هذه القائمة -فضلاً عن احتوائها على الجدري (الذي انقرض منذ سنوات عديدة) وحالات من قبيل الجمرة الخبيثة وداء البروسيلات والطاعون و داء الكلب (الذي لن يراه معظم أطباء المملكة المتحدة أبدا في كامل حياتهم المهنية) لتشمل Covid- 19. لكن ليس الانفلونزا. وهذا يعني أنه يجب الإبلاغ عن كل اختبار إيجابي لـ Covid-19 ، بطريقة لن تكون فقط للإنفلونزا أو معظم أنواع العدوى الأخرى.

وفي المناخ الحالي، من المؤكد أن أي شخص يشخص اختباره لـ Covid-19 بإيجابي سيكون معروفاً للطاقم الطبي الذي يقوم برعايته: في حالة وفاة أي من هؤلاء المرضى، سيتعين على الموظفين تسجيل تسمية Covid-19 على شهادة الوفاة -على عكس الممارسة المعتادة لمعظم حالات العدوى من هذا النوع. و لكن هنالك فرق كبير بين Covid-19 الذي يسبب الوفاة، وCovid-19 الذي يوجد في شخص مات لأسباب اخرى. وقد يعطي التبليغ عن Covid-19 مظهراً بأنه يسبب أعداداً متزايدة من الوفيات، سواء كان ذلك صحيحاً أم لا. قد يبدو قاتلاً أكثر بكثير من الإنفلونزا، وذلك ببساطة بسبب طريقة تسجيل الوفيات.

إذا اتخذنا تدابير مشددة للحد من حدوث Covid-19، فإن الوفيات ستنخفض أيضاً. نحن نجازف بإقتناعنا بأننا تجنبنا شيئا لم يكن أبداً في الواقع على نفس القدر من الخطورة التي كنا نخشاها. وتفسر هذه الطريقة غير المعتادة في الإبلاغ عن الوفيات الناجمة عن مرض Covid-19 النتيجة الواضحة التي مفادها أن أغلب ضحاياه يعانون من حالات مستبطنة ــ ومن الطبيعي أن يكونوا عُرضة لفيروسات موسمية أخرى، والتي لا يتم تسجيلها أبدًا كسبب محدد للوفاة. 

ولنتأمل أيضاً الرسوم البيانية الخاصة بـ CoVID-19، التي تظهر ارتفاعاً متسارعاً في الحالات والوفيات. ويمكن أن تبدو منذرة بالخطر. ولكن إذا تتبعنا الأنفلونزا أو غيرها من الفيروسات الموسمية بنفس الطريقة، فسوف نشهد أيضاً زيادة هائلة. وسوف نرى أيضاً بعض البلدان متخلفة عن غيرها، ومعدلات الوفيات مذهلة. فمراكز مكافحة الأمراض في الولايات المتحدة، على سبيل المثال، تنشر تقديرات أسبوعية لحالات الأنفلونزا. وتشير آخر الأرقام إلى أن الأنفلونزا أصابت 38 مليون أميركي منذ سبتمبر/أيلول، وأدخلت 390 ألف شخص إلى المستشفيات وقتلت 23 ألف شخص. وهذا لا يسبب انزعاجاً عاماً لأن الانفلوانزا مألوفة.

تختلف بيانات Covid-19 اختلافاً كبيراً من بلد إلى آخر. انظروا إلى الأرقام الخاصة بإيطاليا وألمانيا. وحتى وقت كتابة هذا التقرير، سجلت إيطاليا 69176 حالة و 6820 حالة وفاة، بمعدل وفيات 9.9%. يوجد في ألمانيا 32986 حالة وفاة و 157 حالة وفاة ، بنسبة 0.5 %. هل نعتقد أن سلالة الفيروس مختلفة في هذه البلدان المجاورة لتمثيل الأمراض المختلفة فعليًا؟ أم أن المجموعات السكانية تختلف في حساسيتها للفيروس إلى الحد الذي قد يجعل معدل الوفيات يتباين أكثر من عشرين ضعفاً؟ وإذا لم يكن الأمر كذلك، فعلينا أن نشك في الخطأ المنهجي المتمثل في أن بيانات Covid-19 التي نراها من مختلف البلدان غير قابلة للمقارنة بشكل مباشر.

ولننظر إلى المعدلات الأخرى: إسبانيا 7.1%، الولايات المتحدة 1.3%، سويسرا 1.3%، فرنسا 4.3%، كوريا الجنوبية 1.3%، إيران 7.8%. وتسجيل الحالات التي أجري فيها اختبار إيجابي للفيروس هو أمر مختلف تماماً عن تسجيل الفيروس بوصفه السبب الرئيسي للوفاة.

وتشير الدلائل المبكرة من آيسلندا، وهي دولة ذات تنظيم قوي للغاية لإجراء اختبارات واسعة النطاق بين السكان، إلى أن ما يصل إلى 50% من حالات العدوى تكون بدون أعراض تقريبا. ومعظم البقية طفيفة نسبياً. وفي الواقع، تشير الأرقام الخاصة بأيسلندا، وهي 648 حالة و حالتين وفاة منسوبة إلى الفيروس، إلى معدل وفيات يبلغ 0.3%، ونظرًا لأن اختبار أكبر شريحة من السكان أصبح أكثر انتشارًا في أماكن أخرى من العالم، فسوف نجد نسبة أكبر وأكبر من الحالات التي حدثت فيها العدوى بالفعل ولم تسبب سوى تأثيرات خفيفة. مع مرور الوقت ، سيصبح هذا أكثر صحة بشكل عام أيضًا، لأن أغلب حالات العدوى تميل إلى الانخفاض في الضراوة مع تقدم الوباء.

أحد المؤشرات الواضحة هو الموت. فإذا كانت العدوى الجديدة تتسبب في وفاة المزيد من الناس (على عكس العدوى الموجودة في الأشخاص الذين كانوا سيموتون على أي حال) فإنها تسبب عندئذ زيادة في معدل الوفيات الإجمالي. ولكننا لم نر حتى الآن أي دليل إحصائي على الوفيات الزائدة في أي جزء من العالم.

ومن الواضح أن Covid-19 يمكن أن يتسبب في اختلال خطير في الجهاز التنفسي لدى بعض المرضى، ولا سيما المرضى الذين يعانون من مشاكل في الصدر ، وفي المدخنين. وربما يكون كبار السن أكثر عُرضة للخطر، كما هي الحال مع أي نوع من أنواع العدوى. ويبلغ متوسط عمر المتوفين في إيطاليا 78.5 عاماً، مع وفاة ما يقرب من تسعة من كل عشرة أشخاص بين من تجاوزوا السبعين من العمر. إن متوسط العمر المتوقع في إيطاليا ــ أي عدد السنوات التي يمكنك أن تتوقع أن تعيش عليها منذ الولادة، مع طبيعية كل شيء ــ يبلغ 82.5 عاماً. لكن كل الأشياء ليست طبيعية عندما ينتشر فيروس موسمي جديد.

لا شك أنه يبدو من المعقول الآن أن نحافظ على قدر من التباعد الاجتماعي لفترة من الزمن، وخاصة بالنسبة لكبار السن و ذو المناعة الضعيفة  لطبيعة سنهم. ولكن عندما يتم إدخال تدابير جذرية، فإنها ينبغي أن تستند إلى أدلة واضحة. وفي حالة Covid-19، فإن الأدلة غير واضحة. تم إبلاغ إغلاق المملكة المتحدة عن طريق وضع نماذج لما قد يحدث. ويلزم معرفة المزيد عن هذه النماذج. هل تأخذ السن فى الحسبان، و الحالة الصحية الموجودة مسبقًا ، وتغير ضراوة الأعراض، وآثار شهادة الوفاة وعوامل أخرى؟ إن تعديل أي من هذه الافتراضات والنتيجة لذلك (عدد الوفيات المتوقع) من الممكن أن يتغير جذريا.

ويبدو أن الكثير من الاستجابة لـ Covid-19 يفسرها أننا نراقب هذا الفيروس بطريقة لم تتم مراقبة أي فيروس منها من قبل. المشاهد من المستشفيات الإيطالية كانت صادمة، وتصنع تلفزيون كئيب. ولكن مشاهد التلفاز ليس علماً.

من الواضح ان عمليات الإغلاق المختلفة ستبطئ انتشار Covid-19، لذلك سيكون عدد الحالات اقل. عندما نخفف التدابير، سيكون هناك المزيد من الحالات مرة أخرى. لكن هذا لا يجب أن يكون سبباً للإبقاء على الإغلاق: فانتشار الحالات ليس أكثر من شيء نخشاه إذا كنا نتعامل مع فيروس قاتل على نحو غير عادي. ولهذا السبب ستكون طريقة تسجيلنا للبيانات مهمة للغاية. وما لم نشدد على معايير تسجيل الوفيات الناجمة فقط عن الفيروس (على عكس وجودها بين أولئك الذين توفوا بسبب حالات أخرى)، فإن الأرقام الرسمية قد تظهر عدداً من الوفيات التي تسبب فيها الفيروس على ما يبدو أكبر بكثير مما هي عليه في الواقع. ماذا بعد ذلك؟ كيف نقيس العواقب الصحية المترتبة على سلب حياة الناس ووظائفهم وأوقات فراغهم وتخطيطاتهم من أجل حمايتهم من خطر محدق؟ ما الذي يسبب أقل ضرر؟

الجدل الأخلاقي الدائر حالياً ليس هو حياة مقابل المال، إنها حياة مقابل حياة. سوف يستغرق الأمر شهوراً ، وربما سنوات، إن أمكن، قبل أن نتمكن من تقييم الآثار الأوسع نطاقاً لما نقوم به. والأضرار التي لحقت بتعليم الأطفال، وحالات الانتحار المفرطة، وزيادة مشاكل الصحة العقلية، وانتزاع الموارد من المشاكل الصحية الأخرى التي كنا نتعامل معها بفعالية. واأولئك الذين يحتاجون إلى مساعدة طبية الآن لكنهم لن يطلبوها، أو قد لا يحصلون عليها. وماذا عن التأثيرات على إنتاج الغذاء والتجارة العالمية، والتي من شأنها أن تخلف عواقب لا يمكن قياسها على الناس من كل الأعمار، وربما بشكل خاص في الاقتصادات النامية؟

تقول الحكومات في كل مكان أنها تستجيب للعلم. إن السياسات في المملكة المتحدة ليست خطأ الحكومة. انهم يحاولون التصرف بمسؤولية بناء على المشورة العلمية المقدمة. ولكن يتعين على الحكومات أن تتذكر أن العلم المتسرع يكاد يكون علماً رديئاً في كل الأحوال. لقد اتخذنا قراراً بشأن سياسات ذات حجم غير عادي من دون وجود أدلة ملموسة على وقوع الضرر المفرط الذي يحدث بالفعل، ومن دون فحص دقيق للعلم المستخدم لتبرير هذه السياسات.

في الأيام والأسابيع القليلة القادمة، يجب أن نستمر في النظر بعين ناقدة وهادئة إلى الأدلة التي تقدمها بيانات Covid-19 عندما تظهر. وقبل كل شيء، يتعين علينا أن نتحلى بعقل منفتح ــ وأن نبحث عما هو صحيح، وليس عما نخشاه.